Sağlık Sigortası Teklif Talep Formu (*) İşaretli alanların dolurulması zorunludur. Plan : Limitsiz Planlar Limitli Planlar Limitli ve Limitsiz Planlar     Teminat Türü: Yatarak ve Ayakta Tedavi Teminatı Yalnızca Yatarak Tedavi Teminatı     İkamet edilen Şehir: Adana Adıyaman Afyon Ağrı Aksaray Amasya Ankara Antalya Ardahan Artvin Aydın Balıkesir Bartın Batman Bayburt Bilecik Bingöl Bitlis Bolu Burdur Bursa Çanakkale Çankırı Çorum Denizli Diyarbakır Düzce Edirne Elazığ Erzincan Erzurum Eskişehir G.Antep Giresun Gümüşhane Hakkari Hatay Iğdır Isparta İçel İstanbul İzmir K.Maraş Karabük Karaman Kars Kastamonu Kayseri Kırıkkale Kırklareli Kırşehir Kilis Kocaeli Konya Kütahya Malatya Manisa Mardin Muğla Muş Nevşehir Niğde Ordu Osmaniye Rize Sakarya Samsun Siirt Sinop Sivas Ş.Urfa Şırnak Tekirdağ Tokat Trabzon Tunceli Uşak Van Yalova Yozgat Zonguldak     Daha Önce Sağlık Sigortanız: Yoktu Vardı fakat biteli 1-3 ayı oldu Vardı fakat biteli 3 ayı geçti         Teklif verilecek kişiler:       1 Adı/Soyadı: Doğum Yılı 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 Cinsiyet Erkek Kadın         2 Adı/Soyadı: Doğum Yılı 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 Cinsiyet Erkek Kadın         3 Adı/Soyadı: Doğum Yılı 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 Cinsiyet Erkek Kadın         4 Adı/Soyadı: Doğum Yılı 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 Cinsiyet Erkek Kadın         5 Adı/Soyadı: Doğum Yılı 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 Cinsiyet Erkek Kadın         Önemli bir rahatsızlık veya ameliyat geçirilmişse kişi adı ve tarih belirtiniz:   TEKLİFİN GÖNDERİLECEĞİ KİŞİ BİLGİLERİ Adı / Soyadı : * E-Posta : * Telefon: * Telefon 2: Faks :   * Doldurulması gerekli alanlar. * Bu formda doldurulmuş olan hiç bir bilgi üçüncü şahıslarla paylaşılmaz. Tel: 0216 464 2838 Pbx _ Faks: 0216 464 2839 _ bilgi@basarisigorta.com.tr Bayar Caddesi No. 105/13 Kat. 4 Kozyatağı 34742 İstanbul 40°58'15.97'' Kuzey - 29°05'56.85'' Dogu © 1997-2008 Başarı Sigorta